infortuni-malattia

Tipologia del Contraente*
- Persona Fisica
- Persona Giuridica
Ragione Sociale*
Nome e Cognome*
Qualora il Contraente fosse un’azienda, indica qui il nome della testa da assicurare.
Nome Cognome
Indirizzo*
Via/Piazza/Corso e numero civico Località Provincia CAP / Codice postale
Frazionamento*
Tipologia di garanzia richiesta*
Professione*
Pratica attività sportiva*
- Sì
- No
Attività sportiva praticata*
Luogo di nascita*
Data di nascita*
GG slash MM slash AAAA
Somme da assicurare
Morte da infortunio
Invalidità Permanente da Infortunio
Franchigia
Invalidità Permanete da Malattia
Rimborso Spese Mediche da Infortunio
Importo Diaria Giornaliera
Tipologie di diaria
- Ricovero
- Convalescenza
- Gesso
- Estensione ai ricoveri e convalescenza da malattia
- Inabilità Temporanea
Allegati
Dimensione max del file: 25 MB.
Eventuali annotazioni
Stato della richiesta*

Somme da assicurare