Tipologia del Contraente* Persona Fisica Persona Giuridica Ragione Sociale*Nome e Cognome*Qualora il Contraente fosse un’azienda, indica qui il nome della testa da assicurare. Nome Cognome Indirizzo* Via/Piazza/Corso e numero civico Località Provincia CAP / Codice postale Frazionamento*AnnualeSemestraleQuadrimestraleMensile (con convenzione Agos)Tipologia di garanzia richiesta*CompletaProfessionaleExtraprofessionaleProfessione*Pratica attività sportiva* Sì No Attività sportiva praticata*Luogo di nascita*Data di nascita* GG slash MM slash AAAA Somme da assicurareMorte da infortunioInvalidità Permanente da InfortunioFranchigiaStandardAbrogazione della franchigia5%10%20%Invalidità Permanete da MalattiaRimborso Spese Mediche da InfortunioImporto Diaria GiornalieraTipologie di diaria Ricovero Convalescenza Gesso Estensione ai ricoveri e convalescenza da malattia Inabilità Temporanea AllegatiDimensione max del file: 25 MB. Eventuali annotazioniStato della richiesta*QuotazioneQuotataRichiesta di emissioneEmessa
